Horlama ve Uyku Apnesi Cerrahisi

Apne Hipopne İndexi (AHI); Tüm uyku boyunca gerçekleşen apne ve hipopnelerin saatlik ortalamasıdır.

Üst Havayolu Direnci Sendromu; Üst solunum yolu direncinde artmaya bağlı olarak Apne, Hipopne ve Desaturasyon olmaksızın sık tekrarlayan uyku bölünmeleri ve uyanma atakları (arousal) ve bunlara bağlı olarak gündüz uykululuk hali olarak tanımlanır.

Horlama; sıklıkla nefes alma esnasında oluşmakla beraber nefes verirken de oluşabilir. Yani bazı kişilerde ağzı kapalı iken de horlama görülebilir. Sürekli horlama 30-60 yaş arası erkeklerin %44 ünde kadınların ise %28 inde görülmektedir. Horlama üst solunum yolundaki artmış direncin göstergesidir. Direncin daha da arttığı durumlarda uyku apnesi ile beraber görülür. Aslında uyku apnesi olan hastaların hemen hemen hepsinde az ya da çok horlama görülürken, horlaması olan kişilerin birçoğunda uyku apnesi görülmeyebilir.

Horlaması olan kişilerde sıklıkla üst solunum yolunda daralma, obezite, burun tıkanıklığı, yüz ve çenede orantısızlıklar, hipotiroidi, akromegali, bademcik ve geniz eti büyümeleri görülebilir. Uyku apnesi olmaksızın olan horlamaya “primer horlama” ,“basit horlama” denir. Horlaması olan kişiler çoğunlukla bu durumdan bir rahatsızlık duymaz. Sıklıkla beraber uyuduğu kişi veya ev halkı bu durumdan şikayetçidir. Ortalama horlama sesinin 60 desibel olduğu tespit edilmiştir. Bazı kişilerde 80-82 desibel, az bir kısımda ise 90 desibel ölçülmüştür. Bu değer rock müzikteki ses şiddetine eşittir. Horlama sıklıkla sadece kişinin yattığı odada duyulurken bazen de evin tüm odalarında duyulabilecek kadar şiddetli olabilir. Hatta eşlerin yataklarını ayırmasıyla sonuçlanacak sosyal problemlere neden olabilir.

Horlamada risk faktörleri;

– Obezite

– Aile hikayesinin olması

– Genetik faktörler

– Zayıf fiziksel aktivite

– Alkol ve Sigara

– Sık tekrarlayan üst solunum yolu enfeksiyonları

– Burun, yüz ve boğaz travması

Olarak sayılabilir.Horlaması olan kişilerde günlük baş ağrısı daha sık görülür.

Horlamanın olası nedenleri;

– Uzamış ve sarkmış yumuşak damak ve küçük dil

– Büyük bademcik ve geniz eti (özellikle çocuklarda)

– Burun etleri ve mukozanın şişmesi (özellikle alerjide)

– Burundaki anatomik problemler; Deviasyon, valv yetmezliği, konka hipertrofisi, polip vs. – Yatış pozisyonu; özellikle sırtüstü yatışta horlama daha çoktur.

– Obezite

– Alkol, yatıştırıcı ve trankilizan ilaçlar

Uyku Apnesinin Sebepleri Nelerdir?

Uyku apnesi uyku esnasında solunumun 10 saniye veya daha uzun süre durmasıdır. Bu esnada kandaki oksijen seviyesi düşer, uyku bölünmeleri olur. Uykunun kendi içinde farklı evreleri vardır. En çok dinlendiğimiz dönem derin uyku dönemidir ve uyku apneleri de en çok bu dönemde olur. Kişi apneye girdiğinde derin uykudan yüzeyel uykuya geçer, çoğu zaman tam uyanmaz ve apneye girdiğinin farkında olmaz. Tekrarlayan apnelerle beraber derin uyku süresi kısaldığından dinlenmemiş kalkar, gündüz uykululuk hali oluşur. Apne esnasında kandaki oksijen seviyesi düştüğünden başta beyin ve kalp olmak üzere birçok hayati organ apne döneminde oksijensiz kalır ve bunlara bağlı olarak ani ölüm dahil birçok riskler ortaya çıkar. Uyku apnesi santral (Merkezi, Beyin kaynaklı) ve Obstruktif (Tıkayıcı) tipte olabilir. Santral uyku apnesi çok daha nadir görülür ve beynin solunumu kontrol eden diyafram kası ve göğüs kafesindesi kaslara yeterli sinyal göndermemesi sonucu gelişir. Solunum kaslarına uyarı gitmediği için solunum çabası görülmez. Obstruktif uyku apne sendromu (OSAS) ise uyku esnasında üst hava yollarında tıkanma veya daralma sonucunda oluşur. OSAS da kişi nefes almaya çalışır ancak üst solunum yolu tıkalı olduğu için alamaz. Santral uyku apnesinin tam olarak sebebi bilinmemekle beraber merkezi sinir sistemi, sinir-kas hastalıkları, kalp yetmezliği ve kronik akciğer hastalıklarının etkisi olduğu düşünülmektedir. OSAS da ise üst solunum yolunda tıkanıklık veya darlık oluşturan durumlar etkendir. Üst solunum yolu burundan başlar, geniz bölgesi, yumuşak damak ve dil kökü ve gırtlağa (larinks) kadar devam eder. Dolayısıyla bu bölgelerin bir veya birkaçındaki darlıklar veya tıkanıklıklar OSAS a neden olabilir. Aslında bu darlık ve tıkanıklıkların uyku apnesinin sebebi mi? sonucu mu? olduğu hala tartışılmaktadır. Çoğu zaman tıkanıklık tek seviyeli olmaz. Burun + yumuşak damak, yumuşak damak + dil kökü veya burun + yumuşak damak + dil kökü şeklinde olur. Bundan dolayı da sadece buruna yönelik ameliyatlar uyku apnesini tedavi etmeye yetmez.

Uyku Apnesinin Artırdığı Riskler Nelerdir?

Hipertansiyon; Toplumun genelinde %20 oranında görülürken uyku apnesi olanların %50 sinde yüksek tansiyon görülür. Hatta uyku apnesi ile beraber yüksek tansiyonu olanların bir kısmında uyku apnesi düzeldiğinde tansiyon da normale dönmektedir. İskemik Kalp Hastalığı; Uyku apnesinin şiddetine göre değişmekle beraber kalp krizi riski normalden 4-6 kat fazladır.

Aritmi; Kalpte ritim bozukluğu OSAS da daha sık görülür.

Sinir Sistemi; Özellikle gece felç-inme riski ve baş ağrıları OSAS da artar.

Pulmoner Hipertansiyon, Sağ kalp Yetmezliği OSAS da daha sık görülür ve OSAS bu hastalıkların seyrini kötüleştirir.

Hormonal sistem; İnsülin direnci gelişimi ile şeker hastalığına yatkınlık, Cinsel isteksizlik, Çocuklarda büyüme hormonunda azalmaya bağlı gelişme geriliği.

Trafik ve İş kazaları; Ağır derecede uyku apnesi olanların özellikle gece sürüşlerde 7 kat daha fazla kaza yaptıkları ve bu kazaların çoğunun ciddi-ölümcül kazalar olduğu tespit edilmiştir. OSAS olanların yakıcı, ezici, kesici cihazların kullanıldığı dikkat gerektiren işlerde (torna, hızar, pres, fırın, döküm vs) çalışmaması önerilir.

Evlilik problemleri; Horlama ve uyku apnesi bazen eşler arasında boşanmaya kadar varabilen soruna neden olabilmektedir.

Uyku Apnesi Kimlerde Daha Çok Görülür?

– Obezite; En önemli risk faktörüdür. OSAS toplumun genelinde %2-4 görülürken obezlerin %40 ında görülür.

– Boyun çevresi; Erkeklerde 42 cm , bayanlarda 38 cm in üzerinde OSAS daha sık görülür.

– Cinsiyet; Erkeklerde kadınlara göre 2-10 kat daha sık görülür.

– Yaş; OSAS en sık 40-50 yaş arası erkeklerde görülür.

– Üst Solunum Yolunu daraltan durumlar;

– Burun problemleri; Deviasyon, Konka hipertrofisi (Burun eti büyümesi), Valf yetmezliği, Polip, Tümörler. 

–Geniz problemleri; Geniz eti büyümesi, Geniz tümörleri-kitleler. ? Yumuşak damak ve küçük dilde gevşeme ve sarkmalar.

– Dil ve dil kökü büyümeleri

– Gırtlak kıkırdağı elastikiyetinde artmalar, gırtlak ve yutaktaki yumuşak dokularda artış.

– Ailesinde uyku apnesi olanlarda daha sık görülür.

– Alkol ve sigara kullananlarda daha sık görülür.

– Kas gevşetici, Yatıştırıcı ve Trankilizan ilaç kullananlarda daha sık görülür.

– Hipotiroidi, Akromegali, Noromusküler hastalığı olanlarda daha sık görülür.

– Down sendromu, Marfan sendromu, Amiloidoz gibi hastalıklarda daha sık görülür.

Uyku Apnesinin Belirti ve Bulguları Nelerdir?

OSAS da gece ve gündüz semptomlar farklılık gösterir. Kişi gece semptomlarının çoğunun farkında olamaz.

Gece Semptomları;

– Horlama; En fazla görülen semptomdur. Erkeklerde daha çok görülür. Eşlerin uyku kalitesini olumsuz etkiler.

– Uyku esnasında nefeste duraksama; Hastalar genelde uykuda nefeslerinin kesildiğinin farkında olmazlar. Eşleri gürültülü ve düzensiz horlamaların ara ara kesildiğini, solunumun durduğunu gözlemleyebilir. Bu duruma tanıklı apne denir. Bazen hastalar boğulma ve öğürme hissi ile uyanır. Nadiren ölüm hissi ile uyanır ve pencereye koşarak derin nefes alma ihtiyacı hisseder.

– Uykuda aşırı hareket; Sıklıkla yatakta dönme, sıçramalar, periyodik bacak hareketleri, yatak arkadaşını tekmeleme hatta yumruklama şeklinde hareketler görülebilir.

– Gece uyku bölünmesi; Sıklıkla erken dönemlerde görülür. Bazen hasta gece yarısı uyanabilir.

– Reflü; OSAS olanların yaklaşık yarısında reflü görülür.

– Geceleri sık idrara çıkma veya İdrar kaçırma; İdrar kaçırma daha ziyade uyku apnesi olan çocuklarda görülebilir.

– Geceleri terleme; Özellikle baş, boyun ve göğüste terleme görülebilir.

Gündüz Semptomları;

– Uykululuk hali; OSAS olanlarda en sık görülen gündüz semptomudur. Televizyon seyrederken, gazete veya kitap okurken, uzun yolda araba kullanırken, uzun toplantılarda, sinemada uyanık kalmada zorlanırlar.

– Yorgunluk, Unutkanlık, Dikkatsizlik ve Konsantrasyon Bozukluğu

– Kişilik değişiklikleri; OSAS da asabi, öfkeli, tahammülsüz kişilik yapısı gelişebilir. Bunun yanında depresyon ve anksiyete bozukluğu görülebilir.

– Cinsel Problemler; Libido düşüklüğü, cinsel isteksizlik, Seksüel disfonksiyon gelişebilir. OSAS ın tedavisi ile cinsel problemler çoğunlukla kendiliğinden düzelir.

– Sabah Baş Ağrısı; OSAS olanların yaklaşık yarısında sabah uyandıklarında özellikle alın bölgesinde ağrı yakınması görülür.

– Ağız kuruluğu ve Boğaz ağrısı

Uyku Apnesinin Tanısı Nasıl Konur?

Uyku apnesinin tanısı Polisomnografi (PSG) dediğimiz uyku testi ile konur. Uyku testinde kişi bir gece uyku labaratuvarında yatar. Birçok algılayıcılar yapıştırılarak kişinin uyku esnasında burun ve ağızdan gerçekleştirdiği solunum, kaç kez ve ne kadar süre ile apneye girdiği, uykunun hangi evrelerinde apneye girdiği, apnelerin merkezi mi? tıkayıcı (OSAS) mı? olduğu, kandaki oksijen seviyelerindeki değişiklikler, kalp hızı ve ritmi, göğüs ve karın hareketleri, uyku esnasında beyin dalgaları ve uykunun evrelerindeki değişim kaydedilir. Çıkan sonuca göre uyku apnesinin şiddeti hafif-orta-ağır şeklinde derecelendirilir.

Horlama, tanıklı apne ve gündüz semptomları beraber olan herkese uyku testi yapılması önerilir.

Uyku testi, PSG teknisyenleri tarafından yapılır ve sonucu uyku labaratuvarının başındaki Göğüs hastalıkları, KBB veya Nöroloji hekimi tarafından raporlanır.

Uyku testi sonucunda uyku apnesi tespit edilen her hastaya KBB muayenesi yapılmalıdır. Bu muayenede burundan başlayarak geniz, dil kökü ve gırtlak dahil olmak üzere detaylı endoskopik muayene yapılır. Ayrıca dil-dil kökü büyüklüğü, yumuşak damak ve küçük dilin konumu, büyüklüğü, bademcikler değerlendirilir. KBB muayenesi ile üst solunum yolundaki tıkanıklık ve darlıklar tespit edilebilir. Tanıyı desteklemek ve uygun tedavi seçeneğini belirlemede sefalometri, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme, somnofloroskopi, akustik faringometri, manometre, uyku endoskopisi gibi tetkikler yardımcı olabilir.

Merkezi uyku apnesi ve diğer uyku bozukluklarında Nöroloji doktorunun da görmesi gerekir.

Genel Önlemler

Uyku Hijyeni;

Sağlıklı bir uyku için aşağıda yazılanlara dikkat etmeniz önerilir.

– Günde 7-8 saat uyuyunuz.

– Çalışma günleri ve tatil günlerinde aynı saatte uyumaya ve kalkmaya çalışınız.

– Yattığınız odanın; sessiz, hafif serin, karanlık, iyi havalandırılmış, yeterince nemlendirilmiş ve sabah güneş alması önerilir.

– Yatmadan önce yeterince sıvı alınız.

– 20 dakika içinde uyuyamadıysanız başka bir odada sakin bir aktivite yapın ve uykunuz geldiğinde tekrar yatak odasına gidiniz. Yatak odası dışında uyuyakalmamaya dikkat ediniz.

– Mümkünse gün içinde kestirme yapmayınız. Gün içinde kestirme yapıyorsanız öğleden sonra ve saat 3 ten önce yapınız. Kestirmelerinizi aynı saatlerde ve 1 saatten az yapınız.

– Uyku öncesinde sıcak bir banyo veya biraz kitap okumak gevşemenizi ve daha kolay uykuya dalmanızı kolaylaştırır.

– Düzenli egzersiz yapmak uyku kalitesini artırır. Yorucu egzersizleri sabah saatlerinde veya yatmadan en az 6 saat önce, hafif egzersizleri ise yatmadan en az 4 saat önce yapınız.

– Yatmadan önce ağır yemek yemeyiniz. Yemekleriniz, ilaçlarınız ve diğer aktivitelerinizin aynı saatlerde olmasına çalışınız.

– Akşam saat 6 dan sonra kafeinli içecekler almamaya çalışınız.

– Kas gevşetici, antihistaminik (alerji ilacı), yatıştırıcılar, bazı antidepressan ilaçlar uyku mimarisini bozabilir. Mümkünse bu ilaçları uzun süre kullanmayınız. Ayrıca bu tür ilaçları kullanırken alkol almayınız.

Kilo Kontrolu; Kilo almamaya çalışınız. Bunun için düzenli beslenme ve düzenli egzersiz yapmaya çalışınız. Aşırı kiloluysanız mutlaka kilo vermeye çalışınız. 3 kg ve üzerinde kilo verildiğinde horlama ve uyku apnesinde belirgin düzelme görülmüştür. İdeal kilo, beden kitle indexi (BKİ) ile belirlenir. BKİ= Kilo / Boy² (kg/m²) olarak hesaplanır. BKİ ne göre; 18,5 in altı zayıf, 18,5-24,9 normal, 25-29,9 fazla kilolu, 30-39,9 obez, 40 ın üzeri aşırı obez olarak tanımlanır. Toplumun genelinde uyku apnesi %2-4 oranında görülürken obezlerde bu oran %40 a çıkar. 10 kg lık bir artış uyku apnesinin ciddiyetini 2 kat artırır. Uyku apnesi ve obezitede kısır döngü oluşur. Obeziteye bağlı olarak insülin direnci ve leptin denen hormonda artış görülür. Bu da kilo vermeyi daha da zorlaştırır. Obezite aynı zamanda cerrahi tedavinin başarısını düşüren en önemli faktördür.

Sigara ve Alkolün Bırakılması; Yorgun ve uykuluyken alkol almayınız. Alkol sinir ve kas aktivitesini azaltır. Sigara içmeyiniz, içiyorsanız azaltmaya çalışın veya gece içmeyiniz. Sigara mukozada ödem ve enflamasyon yapar ve sekresyonları artırır.

Uygun Yatış Pozisyonu; Horlama ve uyku apnesi genellikle sırtüstü yatmakla kötüleşmektedir. Sırt üstü yatmayı engellemek için pijamanın arkasına cep dikilerek içine tenis topu konması ya da yan yatmayı sağlayan “pozisyonlandırıcı” isimli yastıklar kullanılabilir.

Horlama ve Uyku Apnesinin Tedavisi Nasıl Yapılır?

İlaç Tedavileri; OSAS tedavisi için kayganlaştırıcı (lumbricant) burun ve damak spreyleri, birçok bitkisel ürün, birçok ilaç denenmiş ancak hiçbirinin ispatlanabilir pozitif bir etkisi gösterilememiştir.

Pozitif Havayolu Basıncı Tedavisi (Positive Airway Pressure – PAP); Kabaca maske tedavisi dediğimiz bu tedavide gece yatarken burnu içine alan bir maske takılır. Maske ve bunun bağlı olduğu cihaz sayesinde sürekli pozitif basınçlı hava uygulanarak solunum yolunun açık kalması sağlanır. PAP tedavisi orta-ağır derece uyku apnesi olanlarda ve hafif derece uyku apnesi ile beraber Hipertansiyon, Kalp yetmezliği, KOAH, Şeker hastalığı olanlarda, uyku apnesine bağlı olarak kandaki oksijen seviyesi %90 ın altına düşenlerde, gündüz uykululuk hali olanlarda ilk tercih edilmesi gereken tedavi yöntemidir. Cihazın özelliğine göre CPAP, BiPAP, APAP, Flex-PAP türleri vardır. Oldukça etkin bir tedavi olmasına rağmen hastaların bir kısmı cihaza adapte olamamakta ve bazı komplikasyonlarından dolayı cihazı kullanamamaktadır. Cihaza adaptasyonda en önemli etken uygun maske seçimidir. Öncelikle tercih edilmesi gereken maske burun maskesidir. Cihazı kullanamamanın diğer önemli nedeni ise burun tıkanıklığıdır. Bu gibi durumda cihaz tedavisinden önce gerekirse burun ameliyatı ile tıkanıklığın giderilmesi gerekir. Benzer şekilde büyük bademcik ve geniz eti olması, alt çenenin küçük ve geride olması da cihaz tedavisinin başarısını düşürür. Cihaz tedavisi kullanıldığı sürece fayda sağlar.

Ağız İçi Aparey Tedavisi; İki tür ağız içi aparey vardır. Bunlar dili öne çeken ve alt çeneyi öne çeken apareyler olarak sayılır. Hafif derecede uyku apnesinde etkili olabilirler. Bu apareyler uyku apnesinde deneyimli diş hekimleri tarafından kişinin ağız, çene ve diş yapısına göre hazırlanır.

Cerrahi Tedavi; Hafif derecede uyku apnesi olanlarda veya PAP tedavisine adapte olamayan hastalarda cerrahi tedavi önerilir. Cerrahi tedavide üst solunum yolundaki anatomik darlık bölgesi veya bölgeleri genişletilerek solunum sırasındaki tıkanıklık önlenmeye çalışılır. Konunun başında da belirttiğim gibi üst solunum yolu burundan gırtlağa kadar devam eder. Dolayısıyla darlık; burun, geniz, yumuşak damak ve küçük dil, dil kökü veya gırtlak bölgesinin bir veya bir kaçında olabilir. Buna bağlı olarak da bu bölgelerin bir veya bir kaçına cerrahi müdahale gerekebilir.

Buruna Yönelik Cerrahiler; Septoplasti (Deviasyon ameliyatı), Burun eti küçültülmesi, Burun valfi cerrahisi, Endoskopik Sinüs Cerrahisi (Polip veya burun kitlelerinde). Tek başına burun ameliyatları, horlamada %50, hafif derece uyku apnesinde ise %10 oranında düzelme sağlar.

Geniz Bölgesine Yönelik Cerrahiler; Geniz etinin alınması, Geniz kitlelerinin cerrahisi.

Damak Cerrahileri; Uvulopalatofaringoplasti (UPPP), Lateral faringoplasti, Transpalatal ilerletme, Anterior palatoplasti, Ekspansiyon sfinkter faringoplasti, Somnoplasti, Palatal implat (Pillar prosedür) vs. gibi birçok teknik uygulanmaktadır. Bu kadar çok teknik geliştirilmesi aslında her hastada etkili bir yöntem bulma çabasından kaynaklanmaktadır. Sayılan bu tekniklerin bir kısmının zaman içinde uyku apnesinde etkinliği olmadığı, bazılarının da sık gözlenen komplikasyonlardan dolayı artık uygulanmadığını söylemek gerekir. Örneğin Yumuşak damağa radyofrekans uygulanması (Somnoplasti) horlamada kısmi iyileşme sağlarken uyku apnesinde etkinliği yoktur. Pillar prosedür ise komplikasyonları ve düşük başarı oranı nedeniyle neredeyse uygulanmamaktadır. Bunun yanında UPPP, Lateral faringoplasti, Transpalatal ilerletme ameliyatları hafif derece uyku apnesinde orta-uzun vadede %50 civarında başarı sağlamaktadır.

Dil Kökü Cerrahileri; Dil kökünden doku çıkarılması, Dil kökü askısı, Hiyoid süspansiyon (dil kemiği askısı) yöntemleri tanımlanmış ancak uzun süren ağrı ve beslenme problemleri, komplikasyonlarının yüksek olması ve orta-uzun dönemde etkinliğinin düşük olması nedeniyle yaygınlık kazanmamıştır.

Maksillo-mandibuler ilerletme; Üst ve alt çenenin öne alınması ameliyatıdır. Yukarıda sayılan ameliyatlar içerisinde başarı oranı en yüksek olan ameliyattır. Uyku apnesinin tedavisindeki etkinliği, seçilmiş hastalarda %90 a varmaktadır. Ancak bu ameliyat diğerlerine göre, iyileşme süresi uzun, komplikasyon oranı daha çok ve yüz görünümünde kalıcı değişikliğe neden olduğundan nadiren uygulanmaktadır.

Trakeotomi; Soluk borusuna boyun ön orta kısmından delik açılmasıdır. Ağır derece uyku apnesi ile beraber ciddi kalp-akciğer hastalığı olan ve PAP cihaz tedavisi uygulamayan, diğer cerrahilerle tıkayıcı uyku apnesi (OSAS) düzelmeyen, ciddi ölüm riski taşıyan hastalarda uygulanır. Üst solunum yolunun tamamı devre dışı bırakılarak doğrudan soluk borusuna bağlantı kurulduğunda OSAS da %100 etkilidir.

Sinir ve Kas Stimülatörleri; Son yıllarda geliştirilen bu yöntem orta veya ağır derece OSAS olan ve CPAP kullanamayan hastalara uygulanmaya başlanmıştır. Bu yöntemde dil kaslarına giden sinir uyarılarak apne önlenmeye çalışılır. 2014 den beri uygulanmaya başlanan bu yöntem pahalı ve uzun dönem sonuçları ile ilgili veriler yetersiz olduğundan henüz yaygınlaşmamıştır.